脑挫裂伤出血的预后与发生凝血功能障碍相关

颅脑损伤（TBI）患者出现凝血功能障碍（TIC）而出血进展，提示预后不良。为了评价脑挫裂伤出血（HPC）的危险因素以及对预后的影响，德国Dresden大学医院Juratli TA等学者开展一项前瞻性的研究，结果发表在2013年4月的《Journal of Neurotrauma》上。这是首次较大队列的前瞻性研究，探索早期发生HPC与近期和远期预后的关系，至今仍有临床指导意义。

研究者收集2008年1月至2012年6月年间153例单纯性TBI患者的临床数据，如人口学统计特征、GCS评分、入院时和入院后6小时的CT、凝血功能相关指标，包括INR、PTT、血小板计数、纤维蛋白原含量、D二聚体和XIII因子等。48例患者接受了急诊手术，清除急性硬膜下血肿（aSDH）和硬膜外血肿（EDH）；另一部分因中线移位、严重脑肿胀患者进行减压手术。依据出院时及外伤后1年的改良Rankin评分（mRS）评价患者情况，mRS≥4作为预后不良的标准。

153例患者分成非HPC组、HPC组和aSDH组。出院时患者预后不佳率（mRS≥4）在非HPC组、HPC组和aSDH组中分别为45.7%、70.4%和96%，差异有显著意义。外伤后1年，非HPC组、HPC组和aSDH组中预后不佳率分别为29.6%、50%和72.2%，差异有显著意义。

153例患者的TIC发病率为47.1%，同文献报道的40%基本相符。在HPC组中，血小板计数<100X10⁹L的患者占19.2%，明显大于非HPC组2.9%（p=0.005）。多因素分析显示，血小板计数<100X10⁹L的患者，其脑挫裂伤（CC）的进展比率提高5倍（p=0.05）。在HPC组中，纤维蛋白原含量达到病理水平的患者占40.0%，明显大于非HPC组患者的19.6%（p=0.005）。纤维蛋白原含量<2g/L者，其CC进展比率提高3倍（p=0.078）。

结合出院时和外伤后1年的随访结果，多因素回归分析确定，不良预后的独立危险因素，包括D二聚体水平≥10.000ug/L、早期发生HPC、起始CC直径≥75px以及GCS≤8。

该研究结果表明，早期发生HPC和TIC均与预后不良相关。作者认为，患者的 D二聚体>10.000ug/L，可以预测出院时及外伤1年后的不良结果。建议对TBI患者，不论其严重程度如何，早期检测D二聚体，有助于外伤早期警惕发生HPC及尽早采取预防措施，以改善预后。

图1.6例不同的TBI病人在入院时和入院后6小时的CT图像。

a.1例CC患者不合并HPC（非HPC组）；

b.1例CC患者合并HPC（HPC组）；

c、d.2例CC合并aSDH患者（非HPC组）；

e、f.2例CC而行减压术的患者（HPC组）；

g、h.2例aSDH患者（aSDH组）。

（本文由赵麟编译，复旦大学附属华山医院陈衔城教授审校）